Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

W przypadku działania niepożądanego, należy wypełnić Formularz Zgłoszenia Działania Niepożądanego Leku
Treść opisowa widoczna tutaj nie musi być wypełniona od razu, pole o tym charakterze będzie finalnie do edycji w CMS strony.

    1. Lek stosowany / leki stosowane w czasie ciąży

    Lek

    2. Dane osoby zgłaszającej

    Należy podać pełne imię i nazwisko oraz adres e-mail osoby zgłaszającej i oznaczyć kwalifikacje osoby zgłaszającej

    3. Informacje dotyczące matki

    4. Informacje dotyczące zakończenia ciąży

    5. Informacje dotyczące dziecka

    6. Organ kontroli leków

    * Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez GRUPA INCO S.A. jako administratora danych wyłącznie w celach i na zasadach określonych w Informacji o ochronie danych osobowych. Prosimy o zapoznanie się z ich treścią. Przekazane dane zostały udostępnione dobrowolnie, przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

    © 2026 Brodacid - Wszelkie prawa zastrzeżone